Aanmelden bij Fysiotherapie de Mare

Aanmelden bij Fysiotherapie de Mare

Vul onderstaand formulier in om u direct aan te melden voor een afspraak bij Fysiotherapie De Mare.

Eventuele voorkeur voor een bepaalde dag of behandeltijd kunt u vermelden bij de opmerkingen.
Indien nodig kunnen we u, in overleg met de huisarts, thuis behandelen.

Vanaf 4 mei zijn we weer gestart op de praktijk. We doen er alles aan om ervoor te zorgen dat jouw behandeling op een veilig en verantwoorde manier door kan gaan. Uw therapeut zal u informeren
over onze hygiëne- en huisregels en de maatregelen die we hebben getroffen.
Indien u liever niet hier wil komen, kunnen we u op afstand begeleiden via beeldbellen.
U kunt dit aangeven bij de opmerkingen.

 

Achternaam*

Voorletters

Voornaam

Geslacht*
 Man Vrouw

Geboortedatum*

Adres

Huisnummer*

Postcode*

Plaats

Telefoonnummer privé*

Telefoonnummer mobiel

Uw e-mailadres*

Huisarts

Heeft u een verwijzing?
 Ja Nee

Bent u geopereerd?
 Ja Nee

Therapievorm

Behandelaar

Opmerkingen

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en worden niet aan derden verstrekt.